高血压防治的最新进展

　　1999年2月，世界卫生组织国际高血压协会发表了新的《高血压处理指南》。它在全面总结已有成果的基础上，更为平衡地从世界不同地区、人群的复杂情况出发，为临床医生及科研工作者提供了现代高血压防治指南。它的发表必将促进高血压及有关疾病的处理。

　　一、快速跟踪国际上高血压防治的最新进展

　　1999年世界卫生组织《高血压指南》要点：

　　1、成年人(大于18岁)收缩压140毫米汞柱和(或)舒张压90毫米汞柱为高血压；血压＜130/85毫米汞柱为正常血压；130-139/85-89毫米汞柱为正常高限；血压＜120/80毫米汞柱为理想血压。

　　2、为避免引起病人恐惧以及评价病情的片面性，不再使用过去的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期或轻、中、重度的分类方法，新的高血压分类标准为：1级高血压：140-159/90－99毫米汞柱；2级高血压：160－179/100－109毫米汞柱；3级高血压：180/110毫米汞柱。以收缩压或舒张压的最高级进行分类。

　　3、单纯收缩期高血压为收缩压140毫米汞柱、舒张压＜90毫米汞柱。收缩压增高比舒张压增高的危害更大

　　4、对无糖尿病或靶器官损害的正常高限血压人群，应认真改变生活方式，监测血压变化。若有糖尿病或靶器官损害，应开始使用抗高血压药物治疗。

　　5、降压目标：中青年血压＜130/85毫米汞柱；老年人血压＜140/90毫米汞柱。

　　高血压的防治应注意以下方面：(1)强调糖尿病为“入另册”的危险因素，与靶器官损害临床重要性相同。(2)若高血压患者存在靶器官损害和(或)糖尿病，血压130/85毫米汞柱已有危险，应将抗高血压药物和改变生活方式并用。(3)糖尿病合并高血压时，应将血压降至130/80毫米汞柱以下。(4)高血压合并肾功能不全、尿蛋白>1克/24时，至少应将血压控制在＜130/85毫米汞柱，甚至在125/75毫米汞柱以下。(5)老年高血压患者的降压目标也不例外，应降至140/90毫米汞柱以下。现在更应该重视收缩压下降的意义，认为老年人血压“不宜过低”的观点是完全错误的。(6)临床试验证实，要达到理想的降压水平，69%的高血压病人需接受联合用药，尤其中重度高血压、合并靶器官损害及糖尿病等症的患者。

　　二、更新观念、规范诊断、科学防治高血压
　　在高血压防治方面存在的如下误区应予澄清：

　　1、认为血压降至正常或理想水平会加重心、脑、肾供血不全或者加重症状。众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示，血压在正常的理想范围内越低越好。只要缓慢而平稳地将血压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。

　　2、对于合并糖尿病、靶器官损害、相关临床并发症、高脂血症、吸烟及肥胖等危险性越高的高血压病人，目标血压水平应越低的重要意义认识不足，对疗效的监测力度不够。

　　3、喜欢用快的短效药物，如滥用硝苯地平(心痛定)舌下含服或口服。即使用长效制剂，也是频繁更换药物，在一种药物尚未起效前，就换用另一种药物。也有人在长效药物起效前，先搭配用短效药物。其实这并无必要，除非高血压急症。对多年的高血压无须立即降至正常，应该缓慢、平稳降压，尽量用每日一次的长效制剂。含服短效硝苯地平使血压波动大，引起反射性心率加快，交感神经激活，加重心肌缺血，不宜使用。

　　4、各种电子血压计应该与水银柱式血压计校准，废止在肘关节以下的部位测血压，规范测定血压的正确方法。

　　5、引导病人服用有效药物。应该注意合理配伍，如小剂量利尿剂(氢氯噻嗪6.25－12.5毫克，每日一次)是一种最好的治疗配角。该药与其它降压药合用，可明显提高降压疗效，而且无明显不良反应。对于糖尿病或冠心病时合并的高血压均是安全有效的。国产β阻滞剂价格便宜，安全，也可作为较好配角。现在认为，可以应用2－3种成分明确的复方制剂。其好处有：(1)可减少每种药物的剂量，减少相应不良反应。有些药物配伍后还具有协同增效作用，如血管紧张转化酶抑制剂类与利尿剂合用。(2)服用方便、效果好、价廉、顺从性好。

　　高血压规范防治中的重要环节是要将最新的《指南》和进展变为全科医师的自觉实践。规范高血压防治，应在《指南》的指导下，对每个患者用药个体化，用药宜简便易行，提倡用长效药物。

　　三、加强肾脏、神经及内分泌相关临床学科的合作，

　　规范高血压靶器官损害的防治

　　糖尿病合并高血压的患病率很高，在英国的前瞻性糖尿病研究中，两者同时存在者达38％。结果显示，应同时控制血糖和血压，降血压比降血糖的获益更大，花费较少。我国的“收缩期高血压”试验也证实，满意控制血压可使糖尿病患者的总病死率及心脑血管事件降低50％-60％以上。

　　最近，国内外某些神经内科学会推荐，缺血性脑卒中的急性期(发病1-3天内)，不要急于将血压降低过多，因为此时颅内压高、脑缺氧、疼痛及紧张等因素导致反射性血压升高。但病情稳定后的恢复期应将血压降至正常范围。因肾损害而就诊的高血压病人多为较晚期者。尽管高血压性尿毒症较少，但40％-50％原发性肾功能不全的患者有高血压。合并肾衰的高血压用药应注意，在肾衰未作透析、血钾升高时不宜用血管紧张素转化酶抑制剂；不可使肾小球滤过率下降过多，以免恶化肾脏功能。